Patiënteninformatie MEDCAN Consulting

 

*Volledig ingevuld terug te sturen naar info.medcanconsulting@gmail.com door de behandelende arts

 

(Liefst uitgetypt om onduidelijkheden te vermijden a.u.b.)

 

 

  1. PERSOONSGEGEVENS PATIËNT

 

  • Naam:
  • Voornaam:
  • Geboortedatum:
  • Woonplaats:
  • Lengte (cm):
  • Gewicht (kg):
  • Burgerlijke stand:
  • E-mail patiënt:
  • E-mail arts :

 

  1. OMSCHRIJVING VAN DE MEDISCHE PROBLEMATIEK WAARVOOR BIJ DE PATIËNT EEN BEHANDELING MET MEDICINALE CANNABIS ZOU OPGESTART WORDEN
  • Omschrijving indicatie(s) + datum (data) diagnose(s)
 

 

 

 

 

 

  • Huidige medicatie
 

 

 

 

 

 

 

  • Behandelingsverleden (geprobeerde medicatie + uitgevoerde behandelingen en ingrepen)
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Pijnschaling

De pijnschaling gaat van 0 (zijnde geen pijn) tot 10 (ergst ervaren pijn)

 

Pijnschaal=> maximum van de voorbije weken (0-10)

Pijnschaal=> minimum (0-10)

Pijnschaal=> ’s ochtends (0-10)(gemiddelde)

Pijnschaal=>’s middags (0-10) (gemiddelde)

Pijnschaal=> ’s avonds (0-10) (gemiddelde)

Pijnschaal=> ‘s nachts (0-10) (gemiddelde)

 

Eventuele opmerkingen:

 

 

 

 

 

  • Problemen tijdens het inslapen?
 

 

 

 

 

 

  • Problemen tijdens het doorslapen?
 

 

 

 

 

 

  • Neemt u slaapmedicatie?
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. REDEN VAN INTENTIE OM EEN BEHANDELING MEDICINALE CANNABIS OP TE STARTEN

 

  • Symptoombestrijding
 

 

 

 

  • Verlagen van de lijdensdruk
 

 

 

 

  • Verhogen van de levenskwaliteit
 

 

 

 

  • Onvoldoende baat bij de bestaande medicatie en behandelingen
 

 

 

 

 

 

  1. CONTRA-INDICATIES

Niet elke medicinale cannabis soort is geschikt voor elke patiënt of situatie. Wegens de modulerende eigenschappen van medicinale cannabis op verscheidene lichaamsfuncties, is het belangrijk dat er gescreend wordt op contra-indicaties die het gebruik van (bepaalde) medicinale cannabis (soorten) uitsluit(en).

De aanwezigheid van 1 of meerdere contra-indicaties wil niet zeggen dat er geen medicinale cannabis kan aangewend worden, maar dat er wel moet bekeken worden of bepaalde soorten niet-geschikt zijn om aan te wenden bij desbetreffende patiënt.

 

*Zie hoofdstuk 6 van het Boek “Medicinale cannabis in de gezondheidssector voor meer wetenschappelijk onderbouwde informatie”

 

  • Cardiovasculaire aandoeningen
 

 

 

 

 

  • Psychische aandoeningen
 

 

 

 

  • Leveraandoeningen
 

 

 

 

  • Nieraandoeningen
 

 

 

 

  • Erfelijke belasting
 

 

 

 

  • Minderjarig
 

 

 

 

  • Zwanger
 

 

 

 

  • Middelenmisbruik
 

 

 

 

  • Allergie voor fruit
 

 

 

 

  • Opmerkingen en verduidelijkingen contra-indicaties
 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. SOCIALE SITUATIE VAN DE PATIËNT (in te vullen samen met de patiënt)
  • Arbeidssituatie

 

  JA NEE
Voltijds werk    
Halftijds werk    
Deeltijds werk    
Deeltijds werk in combinatie met ziekte uitkering    
Vrijwilligerswerk    
Werkloos    
Arbeidsongeschikt    
Gepensioneerd    
Student    
Niet van toepassing    

 

  JA NEE
Ziekte uitkering?    
Invaliditeit: ontvangt de patiënt reeds langer dan een jaar een uitkering?    
% mutualiteit ?  
Andere regeling?  

 

  • Privé situatie

 

  JA NEE
Bestuurt de patiënt een voertuig?
Aantal km/jaar?

 

Het gebruik van medicinale cannabis in het verkeer is niet toegelaten in België, zelfs niet met uitdrukkelijke toestemming van de behandelende arts. De wet voorziet immers een nultolerantie inzake de aanwezigheid van “verdovende middelen” in het verkeer, ook al is er geen sprake van beïnvloeding van de rijvaardigheid.

 

*Zie hoofdstuk 7 van het Boek “Medicinale cannabis in de gezondheidssector voor meer juridische informatie”

 

Het invoeren van medicinale cannabis is bij wet verboden. In praktijk wordt er echter begrip opgebracht wanneer een patiënt volgende zaken kan voorleggen en is er zelden sprake van vervolging:

– Verklaring van een arts voor het gebruik van medicinale cannabis.

– Een kopie van het voorschrift van de medicinale cannabis die u bij hebt.

– Betalingsbewijs van de Nederlandse apotheek. (indien geval van grensovergang)

– Identiteitskaart.

– Ongeopende verpakking Medicinale Cannabis. (In geval van grensovergang)

 

 

 

 

 

 

 

 

Hoeveel kinderen heeft de patiënt ten laste?  

 

Rookt de patiënt ?    
Indien gestopt met roken, hoelang?  

 

Drinkt de patiënt alcohol?    
Hoeveel consummaties per week of maand ?

 

Tijdens de opstart met medicinale cannabis wordt het ten stelligste afgeraden medicinale cannabis te gebruiken in combinatie met alcoholische dranken.

 

*Zie hoofdstuk 4.10 van het boek “Medicinale cannabis in de  gezondheidssector”

 

 

 

 

 

Heeft de patiënt een rechtszaak lopen i.v.m. drugsfeiten?    
Heeft de patiënt ervaring met cannabis?

– cannabis gerookt

– verdampt (met een vaporizer)

– cannabisolie

– cannabisthee

– CBD-olie gebruikt uit een webshop of winkel.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Reist de patiënt regelmatig naar het buitenland?

 

*Het is verboden om cannabis de grens over te brengen, zowel in de trein, als bus, als auto, als vliegtuig. Het is dan ook ten zeerste afgeraden medicinale cannabis mee te nemen op reis. Probeer tijdens de reis terug te vallen op je klassieke medicatie.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kan de patiënt voor zichzelf zorgen?

(Zichzelf wassen, aankleden,…)

   
Doet de patiënt beroep op zorgen van derden?

o   professionele zorgverlening

o   vrienden

o    familie

o   andere…

 

   
Gaat de patiënt nog vaak buitenshuis?

Is de patiënt aan bed of huis gekluisterd of kan deze nog zelfstandig gaan wandelen of naar de winkel gaan?

 

   
Heeft de patiënt hulp nodig om buitenshuis te gaan (of kan deze bv. zelfstandig tot op de hoek van het straat naar de bakker?    
Heeft de patiënt nog veel sociaal contact?

Is de patiënt door de indicatie sociaal geïsoleerd?

 

   
Zijn er bepaalde handelingen waarvoor de patiënt beroep moet doen op zorgen van derden?

o   Poetsvrouw

o   Tuinman

o   Huishoudhulp

o   Andere

 

   
·         Eventuele extra opmerkingen

 

 

 

 

 

Therapeutische vrijheid:

 

Indien de screening van het medisch dossier te laks zou gebeuren, met name wanneer een

patiënt niet uitbehandeld zou zijn en nog andere opties voorhanden zijn, loopt de arts het

gevaar dat een behandeling niet onder de therapeutische vrijheid valt en kan de arts een

sanctie opgelegd worden door De Orde Der Geneesheren. Het is dus belangrijk voor de

behandelende arts dat het medisch dossier van de patiënt grondig gescreend wordt

alvorens medicinale cannabis voor te schrijven.

 

*Zie hoofdstuk 7 van het Boek “Medicinale cannabis in de gezondheidssector voor meer juridische informatie”.

 

 

Heeft uw patiënt naar uw mening alle medicatie en behandelingen die kunnen aangewend worden en zicht geven op een mogelijke verbetering van de medische toestand en levenskwaliteit van de patiënt reeds doorlopen?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Beschouwt u uw patiënt als uitbehandeld in die mate dat u vindt dat de huidige toestand niet voldoende levenskwaliteit biedt?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wij raden u en uw patiënt aan het boek ‘Medicinale cannabis in de gezondheidssector’ aan te schaffen om volledig op de hoogte te zijn van de reikwijdte van de therapeutische vrijheid van artsen, contra-indicaties, mogelijke bijwerkingen en de juridische info omtrent medicinale cannabis en medicinale cannabis in het verkeer.

 

Meer infois terug vinden viawww.medicinale-cannabis-in-de-gezondheidssector.be

 

‘Medicinale cannabis in de gezondheidssector’ kan aangekocht worden via bol.com en Standaard Boekhandel aan 29,95 euro.